preloader

Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů

 Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů

V endodoncii, jednom z oborů zubního lékařství, je k dispozici celá řada ekonomických a časově efektivních možností léčby kořenových kanálků: širokých, s tvarem rozšiřujícím se k ústí dutiny i atypických.

Hlavním cílem léčby je zachování struktury zubu, minimální použití těsnicího prostředku a posílení kanálku nebo zbývající struktury zubu, pokud je to možné. Tento článek pojednává o nových progresivních terapiích, které minimalizují kvantitativní použití nezbytného těsnicího cementu a kompozitu. To vede k uchování zbytkového dentinu.

Navzdory mnohým pokrokům v regenerační stomatologii a implantologii přetrvává i v klinice Clinic+ poptávka po endodontické léčbě. Některé zuby vyžadující endodontické ošetření mají oválné fazolové kanálky ve tvaru lusku (ve tvaru C) nebo ve tvaru pásu (foto 1). Mnoho z těchto zubů má tento tvar kanálku po endodontickém ošetření nebo v důsledku koronálních změn (foto 2). Některé z těchto zubů budou také vážně ohroženy kvůli malému množství zbývající zubní struktury (dentin ve stěnách), což může naznačovat potřebu umístění čepu, aby byla zachována následná (hlavní) rekonstrukce, korunka, můstek nebo objemová výplň třídy II.

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto1 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 1
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto2 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 2

Historie používání čepů

Prefabrikované kovové čepy byly populární od padesátých let minulého století, protože poskytují alternativu k obvyklým (konvenčním) odlitkům. Bez ohledu na složení kovu má každá z těchto dvou klinických metod své vlastní nevýhody. Obyčejný odlévaný čep tradičně dobře zapadal do kanálku jako „ruka v rukavici“. Často byl doplněn tenkým a rovnoměrným cementovým filmem (těsnící hmotou), která se získává odstraněním další vrstvy dentinu. To však vyžadovalo nejméně dvě návštěvy a vysokou finanční částku pro zubního technika. Tyto čepy rovněž představovaly potenciálně katastrofické problémy pro zbývající strukturu zubu v důsledku nesouladu modulu. Modul pružnosti pro dentin je zhruba 18 GPa, pro dentální zlato ~77 a pro odlévaný kov čepu je to více než 100 GPa.

Tovární čepy jsou k dispozici jak ze slitin kovů, tak z vláken vyztužených kompozitem. Oba typy jsou vyráběny buď s paralelním řezem, nebo paralelním řezem jenom v koronální části a kónickým řezem v apikální části. Studie in vitro v 80. letech představily výsledky, které prokázaly převahu paralelních nad zúženými čepy. Tyto studie později šly proti praxi, kdy se na konci 80. let začaly používat nízkomodulové vlákenné čepy.

Tento vývoj vedl k trendu vláknových čepů, které jsou dnes k dispozici. Špičaté a zúžené nebo dvojité zúžené tvary profilů jsou na rozdíl od paralelního profilu pro čepy stále populárnější. Klinické studie s křemenem a některými sloupky ze skleněných vláken ukázaly dobré výsledky s mírou decementace rovnou nebo vyšší než u kovových čepů a nebyly hlášeny žádné zlomeniny kořenů, které lze přičíst samotným čepům. Rovněž vykázaly lepší statistiky o počtu poruch (neúspěšné léčba) než kovové čepy.

Kulaté čepy jsou účinné pouze na vrcholu prostoru pro čepy. To je způsobeno skutečností, že většina připravených kanálů pro čepy bývá v koronální části výrazně rozšířena. Pokud je kořenový kanál eliptický nebo pokud je kořenový kanál výrazně rozšířen směrem k ústí, paralelní čep nebude účinný (Foto 3).

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto3 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 3

Metody ošetření různých typů kořenových kanálků

Účelem tohoto článku je seznámit čtenáře s léčbou širokých, rozšiřujících se a atypických kořenových kanálků a opětovné ošetření zvětšených kanálků praktickým, levným a časově efektivním způsobem. Zvláštní pozornost je věnována udržení zdravé struktury zubu pomocí minimálního množství cementu a pokud možno posílení kanálku nebo zbývající struktury zubu.

Zubní cement (těsnící hmota) má špatné mechanické vlastnosti, když je příliš silný; je navržen pro tloušťku menší než 50 mikronů. Výplně s kompozitním hřbetem mají více plnidel než cementů a obecně mají lepší mechanické vlastnosti. Jsou však asi poloviční oproti prefabrikovaným kompozitním čepům vyztuženým vlákny. Proto, aby se maximalizoval potenciál pro spolehlivější obnovu koronálního a kořenového kanálku (uvnitř i vně kořene), který podle některých studií může posílit nebo znovu vytvořit zbývající strukturu zubu, používají naši zubní lékaři v Praze několik klinických postupů, které minimalizují množství cementu a kompozitu a vedou k uchování zbytkového dentinu.

Vzhledem k tomu, že kompozitní náhrady používané v zubním lékařství stále vykazují mírné smrštění polymerů, je důležité vzít v úvahu takzvaný C-faktor. Žádný klinický zákrok není spojen s vyšším C-faktorem než cementace, která zahrnuje adhezi v oblasti pěti stěn. Cílem našich zubních lékařů v Praze je v těchto situacích nahradit maximální množství smršťujících se materiálů. Například použití podélného vláknitého materiálu, který se nebude smršťovat, s konečným cílem zachování korunky.

V roce 2011 byla mezinárodní akademická skupina spoluautorem článku, který ve světle těchto pokročilejších léčebných postupů navrhl nové pokyny pro klasifikaci optimálního léčebného postupu. Byly založeny na velikosti koronální části po endodontickém ošetření ve srovnání s objemem dostupného čepu. Těmito pěti metodami jsou anatomický hlavní čep, oválný vláknitý čep, zakázkový čep, doplňkový čep a pomocný čep.

Anatomický čep

Anatomický čep je technika nepřímého umístění čepu pomocí hybridního kompozitu, který je „předtvarován“ na povrchu továrně vyrobeného čepu (foto 4). Když v naší zubní ordinaci v Praze dokončíme ošetření kořenového kanálku dokončeno, vymaže lékař prostor uvolňovacím médiem, jako je glycerin. Čep s naneseným kompozitem (foto 5) je pak opatrně vložen do kanálku a vyplní jeho tvar. Kompozit lze nanést na několik sekund, a poté jej odstranit a znovu použít. Po konečném vytvrzení kompozitu a smrštění je čep z kanálku vyjmut. Poté náš zubní lékař v Praze všechny povrchy očistí od uvolňovacího média a polymerovanou strukturu umístí a zalepí do kanálku (foto 6).

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto4 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 4
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto5 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 5
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto6 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 6

Tato metoda zubního lékařství nevyžaduje speciální materiály a je intuitivní pro zkušeného klinika. Grandini a kol. psali o nezbytnosti jednotné tloušťky cementového filmu, zatímco jiní, jako například Caceres a kol., zdůraznili nutnost dosažení menšího počtu vnitřních dutin. Jiné studie se zabývaly sníženou zátěží čepů a menšího počtu případů mikrozatékání ve srovnání s jedním čepem ze skleněných vláken, lepší přilnavostí a menším rizikem selhání.

Oválný čep

Některé z továrně vyráběných čepů, které v naší zubní ordinaci v Praze používáme, jsou v koronální části oválné (fotografie 7). Fotografie 8 a 9 ukazují, že použitím čepu s kruhovým průřezem v apikální třetině a oválným v koronální části se lze vyhnout použití velkého množství cementu (těsnicího prostředku). V mnoha případech se to může jevit jako pohodlné klinické řešení. Abychom ho mohli v klinice Clininc+ používat, musíme však držet větší rozsah možných tvarů čepů a jejich ohebnosti a průměru.

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto7 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 7
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto8 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 8
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto9 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 9

Ukázalo se, že oválné čepy vytlačují těsnící hmotu, což umožňuje lepší přizpůsobení, a tato metoda tak poskytuje lepší odolnost proti lomu. Kilinc a kol. zjistili, že v hlubších (10 mm) oválných kanálcích mají oválné čepy větší odolnost proti zlomení než kruhové čepy stejného složení. Analýza ukazuje, že oválné čepy rozkládají mezipovrchové napětí lépe než kruhové čepy, což snižuje riziko porušení soudržnosti a lepeného spoje.

Čepy tvarované na míru

V 90. letech byly navrženy čepy tvarované na míru svazků a pásků z polyethylenu nebo skleněných vláken (např. Ribbond®, Ribbond, ribbond.com; FibreKor™, Pentron, pentron.com; EverStick®, GC America, gcamerica.com) jako alternativa k továrně vyráběným vláknitým čepům. Tyto materiály, používané i v klinice Clininc+, splňují požadovanou míru mechanické kompatibility a zajišťují vysokou životnost. Kromě toho testování in vivo ukázalo trend směrem k menší mikropropustnosti ve srovnání s kovovými a zirkonovými čepy. Ve studii in vitro od Azeema a kol. poskytl individuálně tvarovaný čep lepší odolnost proti praskání (zlomu) v oválných kanálcích než populární předtvarovaný čep.

Al-Tayyan a kol. zjistili, že jejich zadržení je srovnatelné s předtvarovanými čepy. Tříletá klinická studie však ukázala významně lepší míru přežití zubů obnovených pomocí křemenného skleněného vlákna ve srovnání s těmi obnovenými pouze s polyethylenovými vložkami v podobných případech poranění. Naši zubní lékaři v Praze však upozorňují, že práce s těmito čepy může být citlivá na techniku, protože vlákna mají tendenci vyklouzávat z nástrojů a nechtějí zůstat tam, kam byla umístěna. Tyto materiály mají velmi nízkou pevnost v tahu a ohybu.

Doplňkové čepy

Technika doplňkového čepu se poprvé objevila v odborné literatuře v roce 2000. Tato technika, používaná v naší zubní ordinaci v Praze, napodobuje dříve popsanou anatomickou techniku, ale k nahrazení kompozitu používá jednosměrné předem navlhčené výztužné vlákno. V zubním lékařství je dobře známo, že přidání čepů ke kompozitu zlepšuje jeho mechanické vlastnosti. (Ponechání těchto vláken na povrchu bohužel vede k estetickým a dalším problémům.) Nevýhody jsou obvykle subjektivní: někteří kliničtí lékaři považují za obtížné s těmito čepy manipulovat, protože se s nimi obtížněji manipuluje a zavádějí se tužší pomocné čepy. Přímá technika s dalším čepem je zobrazena na fotografiích 10-12.

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto10 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 10
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto11 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 11
- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto12 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 12

Metoda s doplňkovými čepy prokázala vynikající odolnost proti zlomu ve srovnání s rekonstrukcemi používajícími jediný čep. Metoda navíc našim zubním lékařům v Praze nabízí vyšší lomovou houževnatost v rozšiřujících se kanálech než ty, které byly opraveny pomocí tuhých zirkonových čepů se 100% nekatastrofickým poškozením.

Pomocné čepy

Technika pomocného čepu byla v literatuře publikována v roce 2007. Čepy v této technice jsou vyrobeny ze stejných materiálů jako ty plné velikosti se stejným modulem pružnosti a rentgenového kontrastu (modul pružnosti v rozmezí od 13 do 50 GPa a kontrast až 6krát větší než hliník, v závislosti na značce a průměru čepu). Pomocné čepy používané v klinice Clinic+ mají průměr 0,5 mm v apikální části a 0,8 mm v koronální části (zužují se).

V případě rozšířeného nebo neobvykle tvarovaného kanálku je v naší zubní ordinaci v Praze připravena apikální třetina kanálku jako obvykle pomocí hlavního čepu. Během zkušebního umístění mohou být zasunuty i pomocné čepy, takže bude jasně určen počet, umístění a délku jednotlivých čepů. Po správném umístění cementu (těsnící hmoty) se umístí hlavní čep a poté i pomocné čepy (foto 13).

- Zubní lékař Praha Clinic+ - foto13 - Způsoby léčení kořenových kanálků pomocí čepů
Foto 13

Většina publikací dává přednost použití této metody než předchozích. Bylo zjištěno, že pomocné čepy minimalizují tloušťku a objem cementu, který podléhá smršťování, a snižují napětí nebo tlak související s C-faktorem na vnitřních površích stěn kanálku. To může vést k lepší přilnavosti a delší životnosti.

Použití pomocných čepů s hlavním čepem v zubním lékařství ukázalo, že mají vyšší odolnost proti lomu než oválné nebo kulaté čepy nebo techniky využívající pouze cementové nebo kompozitní a anatomické čepy.

Závěr

Pokrok v technologii lepidel a kompozitů, stejně jako inovace v oblasti vyztužování vláken, nyní poskytují našim zubním lékařům v Praze mnoho možností, jak obnovit příliš poškozené zuby, které byly dříve považovány za odsouzené k odstranění nebo vyžadovaly zastaralé, pracné a neestetické výplňové techniky, jako jsou vlastní odlitky čepů. Řízení C-faktoru v kořenových kanálcích je zásadní pro vytvoření a udržení spolehlivé vazby s dentinem, která vydrží roky namáhání a tlaku. Techniky zubního lékařství, které jsou účinné a které jsou provedeny včas, pomáhají modernímu zubaři.